Changements climatiques et paludisme: un lien complexe

Les changements climatiques désignent une variation statistiquement significative de l'état moyen du climat ou de sa variabilité qui persiste pendant de longues périodes (généralement pendant des décennies ou plus) pouvant être dus à des processus internes naturels, à des forçages externes ou à des changements anthropiques persistants de la composition de l'atmosphère ou de l'affectation des terres1. Le paludisme, la maladie parasitaire tropicale transmise par le moustique la plus mortelle au monde, provoque la mort d'un million de personnes et en touche un milliard dans 109 pays en Afrique, en Asie et en Amérique latine2. La réduction de son impact renforcera significativement les efforts menés en vue d'atteindre les Objectifs du Millénaire pour le développement, convenus par tous les États Membres des Nations Unies2. Les variations des conditions climatiques, comme la température, le régime des précipitations et l'humidité, ont un effet important sur la durée de vie du moustique, sur le développement des parasites du paludisme dans le moustique et, ensuite, sur la transmission de la maladie3.
Les températures mondiales ont augmenté significativement au cours des 100 dernières années, avec une tendance au réchauffement qui s'est accélérée depuis la moitié des années 19504. Selon une modélisation du paludisme, cette hausse augmentera les taux de transmission de la maladie par le moustique et modifiera la répartition géographique5. Alors que certaines études indiquent une recrudescence de la maladie dans les régions endémiques du paludisme6-8 ou sa réémergence dans des régions où elle avait été maítrisée ou éradiquée9,10, d'autres n'établissent aucun lien entre le paludisme et les changements climatiques11. Par le passé, le paludisme a été endémique en Europe, y compris en Scandinavie mais, malgré la hausse des températures mondiales, il a été éliminé en 1975 grâce à des conditions socioéconomiques plus favorables, à des systèmes d'irrigation et d'évacuation plus efficaces, à l'adoption de nouvelles méthodes agricoles et de nouveaux comportements ainsi qu'à l'accès aux soins de santé de meilleure qualité.
Le lien qui existe entre le paludisme et les changements climatiques est complexe et l'on n'en comprend pas encore parfaitement les mécanismes. Les changements climatiques augmenteront les risques de transmission dans les régions traditionnellement impaludées, dans celles où la maladie a été maítrisée, ainsi que dans de nouvelles régions qui étaient jusqu'ici épargnées. La hausse des températures, des précipitations et de l'humidité peut entraíner la prolifération des moustiques porteurs du paludisme dans les régions de haute altitude, favorisant une augmentation de la transmission dans des régions qui, jusqu'alors, n'étaient pas exposées14. Dans les régions de basse altitude qui sont déjà touchées, la hausse des températures accélérera le cycle de développement du parasite dans le moustique, favorisant la transmission et augmentant donc le fardeau de la maladie15,16.
Les changements climatiques ont des conséquences importantes sur le cycle d'El Niño qui est associé au risque de maladies transmises par les moustiques, comme le paludisme, la dengue et la fièvre de la vallée du Rift. Dans les climats secs, de fortes précipitations peuvent créer des conditions favorables à la reproduction des moustiques. Les périodes d'humidité et de sécheresse plus fréquentes peuvent transformer les rivières en une succession de mares, le lieu de reproduction préféré des moustiques17. Dans certaines régions, de fortes précipitations peuvent inonder les lieux de reproduction et réduire l'incidence du paludisme. En Colombie et au Venezuela, les cas de paludisme ont augmenté de plus d'un tiers à la suite des périodes de sécheresse associées à El Niño. Au Sri Lanka, avant l'utilisation du DDT (un pesticide agricole synthétique utilisé pour contrôler le paludisme), le risque de paludisme était multiplié par trois lorsqu'il n'y avait pas de mousson, phénomène également associé à El Niño. En Afrique australe, une épidémie de paludisme a récemment eu lieu à la suite de chutes de pluies inhabituelles17. Les régions à l'Ouest et au Nord-est de l'Inde ont enregistré une augmentation des cas de paludisme due aux fortes précipitations pendant La Niña en 1996 et une diminution avec la baisse des précipitations pendant El Niño en 199818. En résumé, les changements du cycle d'El Niño peuvent augmenter le risque paludogène résultant en épidémies de paludisme.
Il n'est pas possible de quantifier comment les changements climatiques affectent la transmission du paludisme, qui dépend de nombreux facteurs comme la population et la dynamique démographique, la résistance aux médicaments et aux insecticides, les activités humaines comme la déforestation, l'irrigation, le drainage des eaux marécageuses, etc. et leur impact sur l'écologie locale. Les changements climatiques peuvent également accroítre la vulnérabilité au paludisme. Par exemple, les conséquences néfastes sur la santé, qui pourraient contribuer à la dégradation sociale et être source de préjudices économiques, peuvent résulter de l'incapacité à établir un diagnostic précoce ou à administrer un traitement dès l'apparition des symptômes ou de la réduction des activités de contrôle, comme la pulvérisation d'insecticides, augmentant ainsi la transmission de la maladie. Les caractéristiques économiques de la diminution de la transmission du paludisme par la réduction des émissions de dioxyde de carbone par rapport à d'autres méthodes, ont été modélisées. On estime que pour une vie sauvée via la réduction des émissions de carbone, l'utilisation de moustiquaires, la pulvérisation de DDT à l'intérieur des maisons, sans danger pour l'environnement et l'octroi de subventions pour mettre au point de nouvelles polythérapies efficaces en sauveraient chaque année 78 00019.
La surveillance et la préparation ont été des éléments importants de la stratégie de contrôle du paludisme adoptée depuis 1992 par l'Organisation mondiale de la santé (OMS). En plus d'un dépistage précoce et rapide, les autres domaines d'action ont été une prise en charge efficace de la maladie, la lutte sélective contre les vecteurs et le renforcement des capacités des pays pour prévenir les épidémies et réduire la transmission20. Le recours de trois nouvelles méthodes, les bâtonnets de prélèvement pour le diagnostic, l'artémisine pour le traitement de la maladie et, dans les années 1990, les moustiquaires imprégnées d'insecticides pour prévenir la transmission, associées à de nouvelles initiatives comme l'Initiative de lutte antipaludique de l'OMS, la création du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, ainsi que l'inclusion d'indicateurs du paludisme dans les Objectifs du Millénaire pour le développement a suscité à un regain d'intérêt pour la lutte contre le paludisme. Grâce à ces efforts, la priorité a été donnée à la surveillance, y compris au dépistage précoce, à la prise en charge rapide de la maladie et au renforcement des capacités ainsi qu'à la préparation.
L'éradication du paludisme dans certains pays fait partie des objectifs du Plan d'action mondial contre le paludisme21. Au cours des dernières années, des progrès considérables ont été accomplis. D'ici à 2015, au moins huit des dix pays actuellement au stade de l'élimination devraient atteindre une incidence d'infection localement transmise égale à zéro. Après 2015, les pays actuellement au stade de la pré-élimination devraient parvenir à l'élimination. Conformément aux objectifs du Plan d'action mondial contre le paludisme, en 2009, trois pays qui étaient dans la phase d'élimination - Arménie, Égypte et Turkménistan - n'ont pas signalé de cas acquis localement pendant plus de trois ans et sont passés à la phase de prévention de la réintroduction. Six pays - Azerbaïdjan, Géorgie, Kirghizistan, Ouzbékistan, Tadjikistan et Turquie - tous dans la région européenne de l'OMS, sont passés en 2009 du stade de la pré-élimination à l'élimination dans l'ensemble du pays22.
Les changements climatiques peuvent augmenter le risque d'épidémie dans les pays tropicaux actuellement vulnérables à la maladie. La hausse des températures et les voyages internationaux risquent de réintroduire ou d'augmenter la transmission du paludisme dans les pays tropicaux et les pays à climat tempéré qui ont éliminé ou contrôlé la transmission. Ces pays font face à des risques plus élevés, car la surveillance et la préparation à l'épidémie ne seront pas aussi intensives que lorsque le paludisme y était un problème majeur de santé mondiale. C'est pourquoi il est important de mettre l'accent sur la surveillance et la préparation et de ne pas les compromettre. C'est particulièrement vrai dans les pays en développement qui doivent équilibrer les priorités à l'égard des ressources rares, qui ne sont pas nécessairement liées à la santé. N'oublions pas les difficultés rencontrées durant l'éradication de la maladie, dont les stratégies qui s'étaient avérées très prometteuses dans les phases initiales ont dû être abandonnées plus tard - l'exemple classique étant le Sri Lanka qui a été sur le point d'éradiquer le paludisme en 1963.
Notes
1 GIEC, Changements climatiques 2001: conséquences, adaptation et vulnérablité. Contribution du Groupe de travail II au troisième Rapport d'évaluation du Groupe d'experts intergouvernemental sur l'évolution du climat (2001).
2 OMS Faire reculer le paludisme. http://www.rollbackmalaria.org/worldmalariaday/background.html
3 M.B. Hoshen, A.P.Morse, « A weather driven model of malaria transmission », Malaria Journal (2004): p.3:32.
4 USAID, J. Stark, C. Mataya, K. Lubovich, Climate change, adaptation, and conflict: A preliminary review of the issues. CMM Document d'analysr n° 1, (2009).
5 P. Reiter, « Climate change and mosquito-borne diseases », Environ Health Perspect, 109 Suppl 1 (2001): p.141-161.
6 G. Zhou, N. Minakawa, A.K. Githeko, G. Yan, « Climate variability and malaria epidemics in the highlands of East Africa », Trends in Parasitology, 21 (2005): p.54-6.
7 G . Zhou, N. Minakawa, A.K. Githeko, G. Yan, « Association between climate variability and malaria epidemics in the East African highlands », PNAS USA, 24 (2004): 101(8), p.2375-2380.
8 M . Pascual, J.A. Ahumada, L. F. Chaves, X. Rodó, M. Bouma, « Malaria resurgence in the East African highlands: temperature trends revisited », PNAS USA, 11 (2006): 103(15): p.5829-34.
9 M . Baldari, A. Tamburro, G. Sabatinelli, R. Romi, C. Severini, G. Cuccagna, G. Fiorilli, M.P. Allegri, C. Buriani, M. Toti, « Malaria in Maremma, Italy », 351 (Lancet, 1998): (9111): p.1246-7.
10 A . Krüger, A. Reach, X.Z. Su, E. Tannich, « Two cases of autochthonous Plasmodium falciparum malaria in Germany with evidence for local transmission by indigenous Anopheles plumbeus », Tropical Medicine & International Health, 6 (12) (2001): p.983-5.
11 S.I. Hay, J. Cox, D.J. Rogers, S.E. Randolph, D.I. Stern, G.D. Shanks, M.F. Myers, R.W. Snow, « Climate change and the resurgence of malaria in the East African highlands », Nature 21 (2002): 415(6874): p.905-9.
12 K .G. Kuhn, D.H. Campbell-Lendrum, C.R. Davies, « A continental risk map for malaria mosquito (Diptera: Culicidae) vectors in Europe », Journal of Medical Entomology, 39(4) (2002): p.621-30.
13 K.G. Kuhn, « Malaria. In Climate Change and Adaptation Strategies for Human Health », B. Menne, K.L. Ebi (Eds.), Darmstadt: OMS, Steinkopff Verlag, (2006): p.206-216.
14 T.H. Jetten, W.J. Martens, W. Takken, « Model stimulations to estimate malaria risk under climate change », Journal of Medical Entomology, 33(3) (1996): p.361-71.
15 D.J. Rogers, « Changes in disease vector distributions. In: Climate change and southern Africa: an exploration of some potential impacts and implications in the SA DC region », M. Hulme (Ed.), Climate Research Unit, University of East Anglia, Norwich (1996): p.49-55.
16 R.W. Sutherst, « Implications of global change and climate variability for vector-borne diseases: generic approaches to impact assessments », International Journal for Parasitology 28 (1998): p.935-945.
17 OMS, Fiche d'information 192 : El Niño et ses répercussions sur la santé (2002).
18 T.N. Krishnamurthi, A. Chakraborty, V.M. Mehta, A.V. Mehta, « Experimental prediction of climate related malaria incidence », atelier sur la mousson et ses conséquences, 2007; Ahmadabad, Inde.
19 B. Lomborg, « On Climate Advice to Policy makers », le Consensus de Copenhague (2009) www.fixtheclimate.com.
20 OMS, Rapport mondial sur le paludisme (2005).
21 OMS, Plan d'action mondial contre le paludisme, Partenariat Faire reculer le paludisme (2008).
22 OMS, Rapport mondial sur le paludisme (2009).